Działania niepożądane formularz

Wybierz jedną z opcji aby przejść dalej:

Reakcji u zwierzęciaReakcji u ludziBraku spodziewanej skutecznościNaruszenia okresu karencjiZagrożenia dla środowiska

Zgłoszenie dotyczy "Reakcji u zwierzęcia "

Dane osoby zgłaszającej:


Funkcja*
Lekarz weterynariiFarmaceutaInne

Dane właściciela:




Dane zwierząt u których wystąpiła reakcja:



Płeć *
męskażeńska
Status


Powód leczenia *

Produkty lecznicze weterynaryjne podane przed wystąpieniem reakcji

Wybierz liczbę produktów leczniczych i wypełnij dane:

1. Produkt






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy myśli Pani (Pan), że reakcję spowodował podany produkt?
taknie

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

2. Produkt






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy myśli Pani (Pan), że reakcję spowodował podany produkt?
taknie

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

3. Produkt






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy myśli Pani (Pan), że reakcję spowodował podany produkt?
taknie

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

4. Produkt






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy myśli Pani (Pan), że reakcję spowodował podany produkt?
taknie

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

5. Produkt






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy myśli Pani (Pan), że reakcję spowodował podany produkt?
taknie

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

Szczegóły dotyczące wystąpienia reakcji

Data wystąpienia reakcji



Opis reakcji – proszę opisać:

Czy zastosowano leczenie po wystąpieniu reakcji? Jeśli tak, to jakie środki zastosowano i jaki był rezultat?


Dodatkowe dane (proszę dołączyć dodatkowe dokumenty, jeśli to konieczne np. informacje o przeprowadzanych badaniach dodatkowych lub rezultaty badań lub kopie orzeczeń lekarskich, w przypadku reakcji u człowieka).

Zgłoszenie dotyczy ”Braku skuteczności "

Dane osoby zgłaszającej:


Funkcja*
Lekarz weterynariiFarmaceutaInne

Dane właściciela:




Dane zwierząt:



Płeć *
męskażeńska
Status


Powód leczenia *

Produkty lecznicze weterynaryjne które zostały podane

Wybierz liczbę produktów leczniczych i wypełnij dane:

1. Produkt






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

2. Produkt






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

3. Produkt






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

4. Produkt






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

5. Produkt






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

Szczegóły dotyczące wystąpienia braku skuteczności


Opis reakcji – proszę opisać:


Dodatkowe dane (proszę dołączyć dodatkowe dokumenty, jeśli to konieczne np. informacje o przeprowadzanych badaniach dodatkowych lub rezultaty badań lub kopie orzeczeń lekarskich, w przypadku reakcji u człowieka).

Zgłoszenie dotyczy ”Braku zachowania okresu karencji "

Dane osoby zgłaszającej:


Funkcja*
Lekarz weterynariiFarmaceutaInne

Dane właściciela:





Brak zachowania okresu karencji dotyczy produktu:






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Data wystąpienia reakcji:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

Opis reakcji “NARUSZENIE OKRESU KARENCJI”– proszę opisać:

Zgłoszenie dotyczy ”Zagrożenia dla środowiska"

Dane osoby zgłaszającej:


Funkcja*
Lekarz weterynariiFarmaceutaInne


Data wystąpienia reakcji

Zagrożenia dla środowiska dotyczy produktu:




Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?

taknie

Opis “Zagrożenia dla środowiska”– proszę opisać:

Zgłoszenie dotyczy "Reakcji u ludzi "

Dane osoby zgłaszającej:


Funkcja*
Lekarz weterynariiLekarzWłaścicielFarmaceutaInne

Dane osoby u której wystąpiła reakcja:



Płeć osoby*
męskażeńska


Produkty lecznicze weterynaryjne podane przed wystąpieniem reakcji

Dane produktu






Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne

Reakcja u człowieka

proszę wskazać rodzaj ekspozycji:

• Kontakt z leczonym zwierzęciem*
TakNie

• Przypadkowe spożycie*
TakNie

• Kontakt ze skórą*
TakNie

• Przypadkowe wprowadzenie do oka*
TakNie

• Przypadkowe wstrzyknięcie*
TakNie
jeżeli tak, to określ miejsce:
w palecw rękęw stawinne

• Inne (w tym także celowe podanie)*
TakNie

Czy myśli Pani (Pan), że reakcję spowodował podany produkt?*
taknie

Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?*

taknie

Szczegóły dotyczące wystąpienia reakcji

Data wystąpienia reakcji*


Lista wszystkich innych stosownych leków:*

(Podaj listę innych produktów leczniczych stosowanych równocześnie lub tuż przed podaniem preparatu, uwzględnij takie informacje jak: nazwa preparatu, postać farmaceutyczna i moc, nr serii, data ważności, data podania, dawka, czestotliwość podawania, data zakończenia podawania...)

Opis reakcji – proszę opisać:*

Czy zastosowano leczenie po wystąpieniu reakcji? Jeśli tak, to jakie środki zastosowano i jaki był rezultat?*


Dodatkowe dane (proszę dołączyć dodatkowe dokumenty, jeśli to konieczne np. informacje o przeprowadzanych badaniach dodatkowych lub rezultaty badań lub kopie orzeczeń lekarskich).

Jeżeli chcesz otrzymać kopię zgłoszenia, wpisz adres e-mail na który zostanie wysłana