Zgłoszenie dotyczy "Reakcji u ludzi "
Produkty lecznicze weterynaryjne podane przed wystąpieniem reakcji
Dane produktu
Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:* koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.właścicielinne
Szczegóły dotyczące wystąpienia reakcji
Data wystąpienia reakcji*
Lista wszystkich innych stosownych leków:*
(Podaj listę innych produktów leczniczych stosowanych równocześnie lub tuż przed podaniem preparatu, uwzględnij takie informacje jak: nazwa preparatu, postać farmaceutyczna i moc, nr serii, data ważności, data podania, dawka, czestotliwość podawania, data zakończenia podawania...)
Opis reakcji – proszę opisać:*
Czy zastosowano leczenie po wystąpieniu reakcji? Jeśli tak, to jakie środki zastosowano i jaki był rezultat?*
Dodatkowe dane (proszę dołączyć dodatkowe dokumenty, jeśli to konieczne np. informacje o przeprowadzanych badaniach dodatkowych lub rezultaty badań lub kopie orzeczeń lekarskich).
