Skonfiguruj stronę
Skala szarości
Wysoki kontrast
Negatywny kontrast
Jasne tło
Podkreślono linki
Czytelna czcionka
Odczyty głosowe
Sterowanie głosowe
Zwiększenie czcionki
Zmniejszenie czcionki
Reset
Polski
Litewski
Angielski
Ukraiński
O firmie
O nas
Osiągnięcia
Aktualności
Galeria
Jakość
Certyfikaty jakości
Usługi
Produkty
Produkty
Katalog produktów
Informacje
Do pobrania
Ulotki informacyjne
Zdarzenia niepożądane
Zdjęcia preparatów
Dla lekarza
Artykuły
Informacje i materiały
Oferta handlowa
Youtube Biowet Puławy
Youtube dla zalogowanych
Dystrybucja
Dystrybutorzy
Przedstawiciele
Kontakt
STREFA DLA LEKARZY
Zaloguj się lub dołącz
Zaloguj się
Nie masz konta?
Zarejestruj
O firmie
O nas
Osiągnięcia
Aktualności
Galeria
Jakość
Certyfikaty jakości
Usługi
Produkty
Produkty
Katalog produktów
Informacje
Do pobrania
Ulotki informacyjne
Zdarzenia niepożądane
Zdjęcia preparatów
Dla lekarza
Artykuły
Informacje i materiały
Oferta handlowa
Youtube Biowet Puławy
Youtube dla zalogowanych
Dystrybucja
Dystrybutorzy
Przedstawiciele
Kontakt
Zaloguj
Język:
Polski
Polski
Litewski
Angielski
Ukraiński
Strona Główna
/
Zdarzenia niepożądane
/ formularz zgloszenia
Działania niepożądane
Formularz zgłoszenia działania niepożądanego
Wybierz jedną z opcji aby przejść dalej:
Reakcji u zwierzęcia
Reakcji u ludzi
Braku spodziewanej skuteczności
Naruszenia okresu karencji
Zagrożenia dla środowiska
Zgłoszenie dotyczy: Reakcji u zwierzęcia
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Imię i nazwisko*
Adres email*
Telefon*
Miejscowość*
Funkcja
Lekarz weterynarii
Lekarz
Właściciel
Farmaceuta
Inne
DANE WŁAŚCICIELA
Imię i nazwisko właściciela*
Adres email właściciela
Adres kontaktowy właściciela
Telefon właściciela
Numer zwierzęcia *
DANE ZWIERZĄT U KTÓRYCH WYSTĄPIŁA REAKCJA
Gatunek*
Rasa*
Płeć
męska
żeńska
Status
Wiek*
Masa Ciała*
Powód leczenia*
Dodaj kolejne zwierzę
PRODUKTY LECZNICZE WETERYNARYJNE PODANE PRZED WYSTĄPIENIEM REAKCJI
Wybierz liczbę produktów leczniczych i wypełnij dane:
1. Produkt
Nazwa zastosowanego produktu leczniczego weterynaryjnego *
Postać farmaceutyczna i moc (np. tabletki 100mg) *
Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu *
Numer serii *
Droga/miejsce podania *
Dawka/sposób podawania *
Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:*
koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.
właściciel
inne
Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?
tak
nie
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE WYSTĄPIENIA REAKCJI
Data wystąpienia reakcji
Czas pomiędzy podaniem leku a wystąpieniem reakcji (w min./godz./dniach)*
Czas trwania reakcji (w min., godz. lub dniach)*
Liczba zwierząt leczonych: *
Liczba zwierząt u których wystąpiła reakcja*
Liczba zwierząt padłych ( poddanych eutanazji): *
Opis reakcji – proszę opisać:
Czy zastosowano leczenie po wystąpieniu reakcji? Jeśli tak, to jakie środki zastosowano i jaki był rezultat?
PRODUKTY LECZNICZE WETERYNARYJNE PODANE PRZED WYSTĄPIENENIEM REAKCJI
1. Produkt
Nazwa zastosowanego produktu leczniczego weterynaryjnego *
Postać farmaceutyczna i moc (np. tabletki 100mg) *
Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu *
Numer serii *
Droga/miejsce podania *
Dawka/sposób podawania *
Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:*
koniec:*
Kto podał produkt?
lek. wet.
właściciel
inne
Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?
tak
nie
REAKCJA U CZŁOWIEKA
proszę wskazać rodzaj ekspozycji:
• Kontakt z leczonym zwierzęciem*
Tak
Nie
• Przypadkowe spożycie*
Tak
Nie
• Kontakt ze skórą*
Tak
Nie
• Przypadkowe wprowadzenie do oka*
Tak
Nie
• Przypadkowe wstrzyknięcie*
Tak
Nie
• Inne (w tym także celowe podanie)*
Tak
Nie
jeżeli "Przypadkowe wstrzyknięcie" tak, to określ miejsce:
w palec
w rękę
w staw
inne
Podana ilość (jeśli możliwa do oceny):
Czy myśli Pani (Pan), że reakcję spowodował podany produkt?*
tak
nie
Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?*
tak
nie
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE WYSTĄPIENIA REAKCJI
Data wystąpienia reakcji*
Czas pomiędzy podaniem leku a wystąpieniem reakcji (w min./godz./dniach)*
Czas trwania reakcji (w min., godz. lub dniach) *
Lista wszystkich innych stosownych leków:*
(Podaj listę innych produktów leczniczych stosowanych równocześnie lub tuż przed podaniem preparatu...)
Opis reakcji – proszę opisać:*
Czy zastosowano leczenie po wystąpieniu reakcji? Jeśli tak, to jakie środki zastosowano i jaki był rezultat?*
DANE ZWIERZĄT
Gatunek*
Rasa*
Płeć
męska
żeńska
Status
---
Sterylizowana/y
Ciężarna
Wiek*
Masa Ciała*
Powód leczenia*
PRODUKTY LECZNICZE WETERYNARYJNE KTÓRE ZOSTAŁY PODANE
Wybierz liczbę produktów leczniczych i wypełnij dane:
1. Produkt
Nazwa zastosowanego produktu leczniczego weterynaryjnego *
Postać farmaceutyczna i moc (np. tabletki 100mg) *
Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu *
Numer serii *
Droga/miejsce podania *
Dawka/sposób podawania *
Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:*
koniec:*
Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?
tak
nie
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE WYSTĄPIENIA BRAKU SKUTECZNOŚCI
Liczba zwierząt leczonych: *
Liczba zwierząt u których stwierdzono brak skuteczności
Liczba zwierząt padłych ( poddanych eutanazji): *
Opis reakcji – proszę opisać:
BRAK ZACHOWANIA OKRESU KARENCJI DOTYCZY PRODUKTU
1. Produkt
Nazwa zastosowanego produktu leczniczego weterynaryjnego *
Postać farmaceutyczna i moc (np. tabletki 100mg) *
Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu *
Numer serii *
Droga/miejsce podania *
Dawka/sposób podawania *
Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:*
koniec:*
Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?
tak
nie
OPIS REAKCJI “NARUSZENIE OKRESU KARENCJI”
Data wystąpienia reakcji:*
Opis reakcji “NARUSZENIE OKRESU KARENCJI”– proszę opisać:
ZAGROŻENIA DLA ŚRODOWISKA DOTYCZY PRODUKTU
1. Produkt
Nazwa zastosowanego produktu leczniczego weterynaryjnego *
Postać farmaceutyczna i moc (np. tabletki 100mg) *
Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu *
Numer serii *
Droga/miejsce podania *
Dawka/sposób podawania *
Długość leczenia (lub ekspozycji)
początek:*
koniec:*
Czy powiadomiono podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie leku do obrotu?
tak
nie
OPIS ZAGROŻENIA DLA ŚRODOWISKA
Data wystąpienia reakcji
Opis “Zagrożenia dla środowiska”– proszę opisać:
Polityka prywatności
Regulamin
Copyright © 2025
Biowet Puławy sp. z o.o.
Projekt i realizacja
rso.pl